SOUFFREZ-VOUS D'UNE OU PLUSIEURS PROBLÉMATIQUES DE SANTÉ QUI SERAIENT PERTINENTES À DÉVOILER À NOS PROFESSIONNELS POUR VOS SOINS ? ?
PRENEZ-VOUS L'UN DES MÉDICAMENTS SUIVANTS ?
Si oui, cesser la crème 5 jours avant le rendez-vous
DÉCRIVEZ VOTRE TYPE DE PEAU PARMI LES CHOIX SUIVANTS :
Brûle facilement, ne brunit pas, extrêmement sensible au soleil
Brûle facilement, brunit presque pas, très sensible au soleil
Brûle parfois, brunit lentement, sensible au soleil
Brûle peu, brunit modérément, peu sensible au soleil
Brûle rarement, brunit bien, insensible au soleil
Brûle jamais, pigment profond, insensible au soleil
RÉACTION AVANT ET POST TRAITEMENT
Bien que les effets nuisibles soient rares, ils peuvent être réduits au minimum en suivant les instructions préopératoires et postopératoires établies et en utilisant les techniques proportionnées.
Cette déclaration doit être signée et datée personnellement par le patient, le représentant légal ou le témoin indépendant, et la personne qui a dirigé la discussion sur le consentement éclairé
Je déclare ce qui suit :
1. La nature et le but du traitement m'ont été clairement expliqués par
et d'avoir reçu des réponses complètes à toutes les questions que j'ai posées. Par conséquent, j'accepte en signant ce consentement éclairé, de me soumettre librement et volontairement au traitement.
2. J'ai eu l'occasion de poser des questions et de réfléchir aux réponses données.
3. J'ai été informé des risques possibles ou des inconvénients raisonnablement prévisibles qui pourraient découler du traitement et que j'ai eu suffisamment de temps pour prendre une décision (voir l'annexe).
4. J'ai été informé que je serai informé de toute nouvelle donnée qui pourrait modifier les risques à l'avenir, ainsi que des changements dans le traitement qui pourraient les influencer.
5. Je m'engage à informer la technicienne de tout médicament que je prends.
6. Je m'engage à informer immédiatement la technicienne de toute altération, effet secondaire ou événement indésirable pouvant survenir pendant la période du traitement.
7. J'ai été informé de mon droit d'avoir accès à la documentation qui me concerne.
8. J'ai été informé que pour tout problème ou tout autre information je peux contacter la technicienne
Sans préjudice de ce qui est spécifiquement signé avec ce consentement éclairé, dont une copie restera en ma possession, je déclare que je l'ai lu attentivement.
J'autorise la technicienne à effectuer le traitement.