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535 BD LAURIER OUEST, SAINTE-MADELAINE, QC, J0H 1S0                     TÉL:450-600-1264

ROY TATOUAGE & LASER

SOINS DIVERSIFIÉS

QUESTIONNAIRE BILAN DE SANTÉ

AVEZ-VOUS UNE OU DES PROBLÉMATIQUES DE SANTÉ QUI SERAIT PERTINENT DE SAVOIR PAR NOS PROFESSIONNELS POUR VOS SOINS ? ?

SI OUI, VEUILLEZ DÉTAILLER :

Allergies (ex: latex, vaseline, métaux, encre)
Enceinte/Possibilité de grossesse
Maladie dermatologique (Ex: mélanome, psoriasis, eczéma, zona, acné)
Maladie auto-immune (Ex: sclérose en plaques, polyarthrite rhumatoïde)
Maladie transmissible par le sang
Maladie affectant le système immunitaire (Ex: cancer, greffe cellules souches)
Maladie cardiaque/ pace maker
Diabétique
Médicament et/ou traitement (Ex: Accutane, Aspirine, Anti-inflammatoire, Anti-coagulant, Rétinol, Chimiothérapie)
Autre(s) problématique(s) ou antécédent(s) (Ex: cicatrisation anormale, épilepsie)
Habitude de consommation (Ex: tabac, drogue, alcool) Si oui, fréquence.

ACCORD ET SIGNATURES

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